top of page

Žádost o přijetí do pobytové odlehčovací služby

Vyplňte prosím následující on-line žádost o přijetí do pobytové odlehčovací služby. Na základě vyplněné žádosti se ozve sociální pracovník osobě, která žádost vyplnila. Povinnou součástí žádosti je zdravotní dokumentace. Naskenujte ji a pošlete v PDF, nebo ji vyfoťte na mobilní telefon a nahrajte jako fotografii.  

Žádost o přijetí do pobytové odlehčovací služby

Klient

Adresa trvalého bydliště

Adresa, kde má být služba poskytována.

Zdravotní pojišťovna

Vyberte možnost

Termín pobytu na lůžku odlehčovací služby

Žadatel má způsobilost k právním úkonům

Zdravotní dokumentace

Nahrát zdravotní dokumentaci

Zde nahrajte případnou zdravotní dokumentaci

(ve formátu .pdf)

Máte nějaké dotazy?
Neváhejte se na nás obrátit!

logo.jpg

Mgr. Šárka Hendrychová

Sociální pracovník, příjem do péče

733 627 749

sarka.hendrychova@hospiczdislavy.cz

bottom of page