Vyplňte prosím následující on-line žádost o přijetí do péče domácího hospice.
Na základě vyplněné žádosti budeme telefonicky kontaktovat osobu, která žádost vyplnila.
Adresa, kde má být péče poskytována.
Zde nahrajte případnou zdravotní dokumentaci
(ve formátu .pdf)
Zpráva od lékaře PDF
(pokud máte oskenovanou ve formátu PDF, nahrajte zde)
NEBO
Zpráva od lékaře obrázek / fotka
(pokud ve formátu obrázku nebo fotky z mobilního telefonu, nahrajte zde)
