top of page

Žádost o přijetí do lůžkového hospice

Žádost o přijetí do péče lůžkového hospice v PDF si můžete stáhnout zde, vytisknout ji a doručit ji

na adresu hospice, včetně zdravotní dokumentace.  

 

Žádost můžete vyplnit hned teď online v následujícím formuláři. 

Povinnou součástí žádosti je zdravotní dokumentace. Naskenujte ji a pošlete v PDF, nebo ji vyfoťte

na mobilní telefon a nahrajte jako fotografii.

​

​Na základě vyplněné žádosti se ozve sociální pracovník osobě, která žádost vyplnila.​

Strana 1 z 5

Osobní údaje nemocného

Zdravotní pojišťovna

Pokud máte další zdravotní dokumentaci, nahrajte ji jako PDF nebo čitelné fotografie. Můžete přiložit až 10 souborů. Tato příloha je nepovinná.

Nahrajte zprávu od lékaře jako PDF nebo čitelné fotografie. Pokud má zpráva více stran, přiložte všechny. Můžete nahrát až 10 souborů do tohoto pole. Zpráva od lékaře je povinnou součástí žádosti.

Máte nějaké dotazy?
Neváhejte se na nás obrátit!

Vávrová.jpg

Mgr. Marie Vávrová

Sociální pracovník, příjem do péče

733 627 749

marie.vavrova@hospiczdislavy.cz

bottom of page