top of page

Žádost o vstup do lůžkového hospice

Žádost o přijetí do péče lůžkového hospice v PDF si můžete stáhnout zde, vytisknout ji a doručit ji

na adresu hospice, včetně zdravotní dokumentace.  

 

Žádost můžete vyplnit hned teď online v následujícím formuláři. 

Povinnou součástí žádosti je zdravotní dokumentace. Naskenujte ji a pošlete v PDF, nebo ji vyfoťte

na mobilní telefon a nahrajte jako fotografii.

​Na základě vyplněné žádosti se ozve sociální pracovník osobě, která žádost vyplnila.

Žádost o přijetí do lůžkového hospice

Osobní údaje nemocného

Adresa trvalého bydliště

Zdravotní dokumentace

Zde nahrajte případnou zdravotní dokumentaci

(ve formátu .pdf)

Zdravotní dokumentace

Zpráva od lékaře - povinná položka *

Zpráva od lékaře PDF

(pokud máte oskenovanou ve formátu PDF, nahrajte zde)

Zpráva od lékaře (PDF)

NEBO

Zpráva od lékaře obrázek / fotka

(pokud ve formátu obrázku nebo fotky z mobilního telefonu, nahrajte zde)

Zpráva od lékaře (obrázek / foto)

Máte nějaké dotazy?
Neváhejte se na nás obrátit!

Jiri Vencl

Bc. Jiří Vencl

Sociální pracovník, příjem do péče

733 627 749

jiri.vencl@hospiczdislavy.cz

bottom of page